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Santé : les effets indésirables sont « sociaux, économiques, culturels »

31 octobre 2009

Exclusivité : A partir d’avril 2010, la Ville de Marseille et l’Etat signeront un Contrat local de santé (CLS), inscrit dans le cadre de la loi Bachelot « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST).
Cette nouvelle disposition dont l’entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2010 implique davantage, via les ARS (agences régionales de santé), les collectivités territoriales. A Marseille, les Ateliers Santé Ville (ASV) tentent d’être au plus près des réalités sanitaires locales des citoyens. Ce travail de fond sera le ferment du futur CLS.


 

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Dr Françoise Gaunet-Escarras

« Il faut développer le plaidoyer santé » : le Dr Françoise Gaunet-Escarras, Adjointe au maire de la Ville de Marseille déléguée à la Santé, l’Hygiène, Prévention des Risques Sanitaires chez l’adolescent cite volontiers le Pr François Bourdillon, président de la Société Française de Santé Publique. Il apparaît nécessaire de dépasser les clivages en prenant en compte le citoyen dans sa globalité. Les conditions de vie dans les territoires urbains en difficulté ont forcément des répercussions sur la santé. L’élue fait montre de réalisme, « la santé dépasse les approches médicalisées, ses déterminants sont autant organiques que sociaux, économiques, culturels,…C’est pour cela que les ateliers Santé Ville permettent une meilleure connaissance de la Santé réelle de notre population en intégrant et analysant sa santé certes mais aussi sa perception. L’articulation en Santé, entre la volonté politique et la participation de la population est donc essentielle ».

Les Ateliers Santé Ville

Forte de ce constat, la Ville avait initié dès 2002, un ASV « Centre-ville » (1er, 2e, 3e arrondissements) suivis de la mise en place en 2004, des ASV « Nord » (13e, 14e, 15e, 16e arrondissements) et « Santé mentale ». Cette implication en amont –l’une des villes pionnières en France dans ce domaine- fut confortée dans le cadre de la circulaire ministérielle de 2002, relative aux PRAPS (programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire). La mission des trois ASV s’est organisée autour de diagnostics locaux de santé, assez bien corrélés avec les problèmes de territoires. L’étude, qui s’est construite avec des professionnels locaux et des concitoyens, réunis par différentes structures a permis de déterminer des préoccupations prioritaires. « La santé mentale a émergé de façon affolante, en matière de vie de la cité, on rejoint les autres villes (sur cette problématique). La précarité économique, la question de l’habitat insalubre, les addictions, le vieillissement (prématuré) » sont des questions prégnantes, explique le Dr Gaunet-Escarras.

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« Plus la précarité est présente, plus c’est notre priorité »

En tant que médecin, elle argumente la création des deux ASV, ciblés géographiquement sur le centre-ville et les quartiers Nord, « le Nord, nous avons un cumul des handicaps social, économique et Santé. C’est là où nous avons le plus de problèmes de santé, là où les gens doivent être le plus aidés même si des problèmes existent aussi dans les quartiers Sud. Plus la précarité est présente (sur un secteur géographique), plus notre priorité est d’aller vers ces gens ».

Les confirmations de ces diagnostics ont abouti à l’élaboration d’un Plan local de santé publique (PLSP), recueillant les problématiques et les préconisations en incorporant les demandes de la population concernée. Le PLSP a conduit à la rédaction d’un bilan de Santé fin 2004 de la Ville de Marseille, révélant des axes forts tels la santé mentale, la malnutrition, les grossesses non désirées, des pathologies gynécologiques (en particulier cancers de l’utérus et du sein). Les conclusions tendent néanmoins à montrer que « Marseille n’est pas trop malade », indique l’adjointe au maire. Aujourd’hui, les ASV poursuivent leur chemin en essayant de respecter un principe, « la santé est un état complet de bien-être physique, psychologique et social » (définition de l’OMS –organisation mondiale de la Santé). Les Ateliers jouent un rôle d’interface. Les coordinateurs de chaque ASV organisent des concertations avec les personnes, puis les orientent vers les centres sociaux essentiellement. Les analyses sont confrontées avec des professionnels libéraux et hospitaliers, des éducateurs et des travailleurs sociaux.

Un contrat local de santé en avril 2010

Le PLSP précité est intégré dans la préfiguration du programme de l’Agence régionale de santé (ARS), qui donnera lieu à la préfiguration des CLS. Un accord a été passé en avril 2009 entre la Ville et l’Etat sur ce point. Puis à partir d’avril 2010, le contrat local de santé (CLS) sera signé entre l’ARS –futur établissement public de l’Etat- et les institutions territoriales (concernant seulement la Ville pour l’instant). Rappelons que ces ARS font partie de la nouvelle organisation territoriale du système de santé, définie par la loi HPST. Elles doivent veiller à définir et à mettre en œuvre la politique régionale de santé publique. C’est dans ce cadre que s’inscrivent les CLS. Ils portent sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soin, l’accompagnement médico-social. L’objectif du CLS est de permettre de développer dans les collectivités locales, des moyens d’observation, de mobilisation et de coordination des ressources sanitaires.

Non participation du Conseil général au CLS

Or, Marseille trouve dommageable de faire cavalier seul sans parvenir pour l’heure à s’entourer de partenaire public en l’occurrence du Département. « Le Conseil général des Bouches-du-Rhône ne veut pas participer (au CLS) car pour lui, c’est une recentralisation alors qu’en fait c’est une territorialisation. Il a énormément peur d’avoir des budgets supplémentaires à sortir. Il estime que c’est une centralisation par l’Etat, une mainmise du pouvoir central sur la santé. Dans certains groupes de préfiguration, le Conseil général est présent. Il souhaiterait surtout être décideur, et ne veut pas perdre sa capacité de décision sur ses actions qui vont bientôt être inscrites dans le Plan départemental du Conseil général » explique le Dr Gaunet-Escarras. « Si le CLS n’est pas pluri institutionnel, ce sera bancal » déplore-t-elle. Depuis le début de la procédure, le groupement régional de santé publique (GRSP) «  avait eu des difficultés en PACA, car il n’y avait pour les Bouches-du-Rhône, que les mairies à participer » à ce dispositif, poursuit l’élue, « il faut que tous les partenaires soient à la table des négociations ; la Santé, c’est essentiel ». Pour sa part, le Conseil général des Bouches-du-Rhône explicite son refus de s’impliquer dans le CLS. Une source proche du vice-président délégué notamment à la Politique de prévention sanitaire, le Dr Michel Amiel signale qu’ « effectivement, on ne participe pas. Comme son nom l’indique, ce contrat local est à signer entre l’Etat et la Ville. Dans ce cadre, le Conseil général n’intervient pas, on est sur des compétences conjointes Etat et Ville de Marseille. Comme le Conseil général peut d’ailleurs le faire sur d’autres contrats qui ne font pas nécessairement intervenir l’ensemble des collectivités (territoriales) ».

Quelle sera la place de ce contrat dans les ARS ?

Pourtant, la circulaire du 20 janvier 2009 de la Ministre de la Santé, Roselyne Bachelot et de la Secrétaire d’Etat de la Politique de la Ville, Fadela Amara stipule que « la mise en œuvre du projet régional de santé pourra faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence (NDLR : ARS), notamment avec les collectivités territoriales ». Pourtant, force est de reconnaître que ce nouvel outil peut questionner. Le CLS était la thématique, abordée récemment lors de l’Université d’été de l’Institut Renaudot de Paris. Il lançait ainsi le débat autour du CLS : « un nouvel objet de santé publique encore mal identifié ? ». Les participants s’interrogent sur la place accordée aux contrats dans les futures ARS, la complémentarité, les différences ou les points communs avec les ASV, les objectifs, les limites des territoires.

A Marseille, l’adjointe déléguée à la Santé relativise cependant la portée du dispositif, « il faut être conscient que le contrat local de santé ne sera pas l’ensemble de la politique Santé de la Ville ». En revanche, « ce sera un outil de mutualisation sur des objectifs connus à articuler avec des moyens ad hoc  ».

Santé mentale : des initiatives locales intéressantes

L’occasion justement de présenter le troisième ASV, « Santé mentale ». Les coordinateurs en sont Franck Lescoel, responsable salarié de la mairie –auprès de la Direction de la Santé Publique et également, de la Politique de la Ville- et le Dr Dolorès Lina Torres, psychiatre, chef de secteur du centre hospitalier Edouard-Toulouse. «  Ils sont convaincus et acteurs », ils ont déclenché des prises de conscience auprès des pouvoirs publics notamment sur la problématique du logement pour les personnes souffrant de troubles psychiques, reconnaît le Dr Gaunet-Escarras. Et de continuer sa réflexion « nous n’avons pas assez de moyens financiers pour pouvoir faire accepter des logements autonomes avec un accompagnement professionnel complet, sécurisant les bailleurs et les citoyens en situation de handicap psychique ». Cette question a d’ailleurs été longuement débattue lors de la réunion du 5 octobre du Conseil d’orientation en Santé Mentale (COSM) de Marseille –instance de la Ville. Des évolutions sont en cours. Le COSM tente de réaliser, par l’intermédiaire de deux appels d’offres qui sortiront avant décembre 2009, de créer deux équipes d’accompagnement, de suivi et de management du logement pour ce public. L’idée est que « les bailleurs sociaux et privés puissent accepter des personnes » bénéficiant d’un suivi psychique.

Dans le domaine de la santé mentale, avoue Mme Gaunet-Escarras, « les institutionnels auraient intérêt à bien réfléchir sur les économies de santé à produire. Nous avons 300 à 400 personnes par an à Marseille qui pourraient bénéficier d’un logement alors qu’elles demeurent hospitalisées en Service Psychiatrie. Cela coûte 500 €/jour d’hospitalisation tandis qu’un logement coûte 500 €/mois ».

Les CLS peuvent représenter une impulsion importante pour les outils existants en s’appuyant sur les bases des travaux déjà réalisés par les ASV, et à titre d’exemple, cette dernière initiative très concrète, en tout point méritante en matière de Santé publique.

 



 

 

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